【引言】2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调：要着力发挥广大医务人员积极性，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，关心爱护医务人员身心健康，通过多种形式增强医务人员职业荣誉感，营造全社会尊医重卫的良好风气。我国广大卫生与健康工作者要弘扬和践行社会主义核心价值观，强化医德医风建设和行业自律，为人民提供最好的卫生与健康服务。

【摘要】随着我国经济社会快速发展，居民的健康意识不断增强，医疗卫生需求不断提高。为缓解居民“看病难”“看病贵”问题，国务院提出基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，提升基层医疗卫生服务能力成为重中之重。但是基层医疗卫生服务体系存在卫生资源总量不足、体制机制不活等问题，表现为基层留人难、医务人员工作积极性不高、居民不信任基层医疗卫生机构、基层医疗卫生服务能力与群众需求有差距等。

广东省委、省政府大力推进基层医疗卫生机构运行机制改革，于2017年出台《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》，允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心在保持公益一类性质不变的情况下，实行公益一类财政供给、公益二类事业单位管理。卫生、财政、人社等部门细化配套文件，合力推进。广东的改革从试点做起到全面推开，逐步完善。改革重实践，推出广州市花都区和增城区、清远英德市等典型地区，发挥示范带动作用。

广东省创新的改革举措得到基层的广泛好评和行业内部的高度认同。经过一年多的改革，取得了留住基层人才、增强业务能力、提升医疗质量、赢得群众满意的初步成效。

【关键词】基层医疗卫生机构 综合改革 广东省

一、背景情况

2011年起，广东省按照国家要求，把基层医疗卫生机构（指乡镇卫生院、社区卫生服务中心，下同）列为公益一类事业单位，实施“收支两条线”管理后，对稳定基层医疗卫生机构起到了积极作用，尤其是对偏远地区、底子薄弱、效益一般的基层医疗卫生机构起到了“兜底”保障作用，但同时带来了一些新问题。主要表现在四个方面。一是人才流失较为严重。据调查，2015年粤东西北乡镇卫生院近年新招聘医务人员流失率达39%，其中流失人员中本科以上学历占83%。由于基层医疗卫生人才流失，服务能力滑坡明显。如粤北经济欠发达的英德市波罗镇，户籍人口1.5万人，2012年该镇卫生院医务人员仅剩下6人，其中具有执业医师资格的仅院长1人，院长外出开会，卫生院就关门停业，卫生院已处于不能正常运转、难于生存发展的困境。二是医务人员积极性不高。从2011年起，广东省基层医疗卫生机构实施公益一类事业单位、收支两条线管理后，全省基层医疗卫生机构门急诊总诊疗人次占比不到50%，基层医生不愿意看病、推诿病人现象时有发生。如地处偏远的广州市花都区1个卫生院，医生绩效奖励平均每人每月相差都是100—200元。为了尽量少干活，只要来求诊的病人病情稍微复杂一点，就建议病人转去上级医院治疗。三是医疗卫生资源配置不平衡。2015年，珠三角地区医院有788个、医院床位数20.84万张、卫生技术人员25.61万人、执业（助理）医师8.16万人，分别占全省62.5%、65.2%、70.9%和69.6%。全省优质医疗资源主要集中在广州、深圳、佛山、东莞等珠三角地区，粤东西北地区医疗资源相对不足，主要是医疗用房不足、人才短缺、设备落后等。四是分级诊疗机制不完善。2015年，全省乡镇卫生院医生日均担负诊疗9.4人次，而省人民医院医生日均担负诊疗超过100人次，且专家门诊80%的病例是常见病、多发病。出现大医院人满为患，小医院门可罗雀的现象，基层首诊、双向转诊的分级诊疗机制有待进一步加强。

产生上述问题的原因主要有四个方面。一是运行机制不活。作为公益一类事业单位，基层医疗卫生机构负责人在分配、用人、业务等方面可支配权较小，没有抓手，不能体现多劳多得，优劳优得，导致基层医疗卫生机构人才流失、队伍不稳定，功能科室弱化，相对薄弱的基层医疗卫生服务能力进一步下降，基层服务能力下降与群众日益增长的医疗卫生服务需求之间的矛盾越来越突出，如何突出基层医疗卫生机构公益性、保障地方财政投入、增强基层活力和提高服务能力等基层卫生综合改革已经势在必行。二是保障水平较低。广东省按照国家要求，把基层医疗卫生机构列为公益一类事业单位，实施“收支两条线”管理后，对偏远地区、底子薄弱、效益一般的基层医疗卫生机构起到了“兜底”保障作用，但地方财政统筹保障水平较低，尤其是粤东西北经济欠发达、财力薄弱的地区更为突出，大大影响了基层医疗机构的运行和发展。三是薪酬待遇低。据调查，粤东西北经济欠发达地区基层医务人员年总收入不足5万元，多数地区仅为同等职称教师收入的3/4或更低，与本地县级公立医院相比低3万—4万元，基层医疗卫生机构留不住人才，也吸引不了人才。四是基层服务能力不强。由于基层医疗卫生资源相对不足，包括基层医疗业务用房不足、人才短缺、设备落后等，导致基层医疗卫生机构服务能力薄弱，难以为居民提供常见病、多发病诊疗等医疗卫生服务。

2015年10月，习近平总书记主持召开中央全面深化改革领导小组第十七次会议时指出，要把鼓励基层改革创新、大胆探索作为改革落地的重要方法。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。这一系列重要讲话，为广东省深化基层卫生综合改革指明了方向。

二、主要做法

为全面贯彻落实习近平总书记“两个允许”和关于深化改革、实施健康中国战略等重要讲话精神，2016年以来，广东省在广泛调研的基础上，先后出台《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》《关于进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资制度的意见》《广东省基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理责任制绩效考核指导意见》等具体政策，为“一类保障、二类管理”的顺利推进提供了制度保障。

（一）实施一类保障，建立长效财政保障机制

坚持以人民为中心，把人民健康放在优先发展的战略位置，必须坚持基层医疗卫生机构的公益属性，突出政府投入和保障的主体责任。

1．明确地方政府投入权责。明确政府对基层医疗卫生机构的权责，把责任和义务说清楚，避免出现模糊地带、逃避投入责任。广东省要求，政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划足额安排。各级政府足额拨付基本公共卫生服务经费。基层医疗卫生机构人员经费（包括离退休人员经费）、人员培训和人员招聘所需支出，由各地级以上市、县（市、区）财政部门根据政府卫生投入政策等安排补助。家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担。

各地结合实际，出台了更为详细的政策。如粤北欠发达地市韶关市，由市政府出台文件，明确一类保障的范围：第一，在编在岗人员的基本工资、绩效工资、“五险二金”、 政策性补助（山区和农村边远地区岗位津贴补助、全科医生特设岗位补助等）、办公经费由县（市、区）财政纳入预算并全额安排，工资总量按照实际在编在岗人员核定。第二，符合国家规定的离退休人员费用全额纳入财政预算和保障。第三，落实专项补助经费，包括基本公共卫生服务项目经费、基本建设、设备购置、人才培训等专项工作经费等。

2．解决部分基层医疗卫生机构经常性收支差额不足。实行政府专项补助和调整医疗服务收费后，基层医疗卫生机构经常性收入仍不足以弥补经常性支出的差额部分，由政府在年度预算中足额安排，实行先预拨后结算。对于经济欠发达地区基层医疗卫生机构经常性收支长期缺口问题，广东省明确省、市、县三级财政共同负担。广东省级财政相对较强，可以不断加强省级财政对经济欠发达地区的定向投入。如：省财政根据编制数量对经济欠发达地区乡镇卫生院、社区卫生服务中心按1.2万元/人年（1万元/人年）安排经费补助；按分级分类原则设立平均800元/人月标准边远山区乡镇卫生院医务人员岗位津贴项目，按6万元/人年标准设置2名全科医生特岗，所发放津贴不列入绩效工资总额等。

3．规范核定经常性收支差额。广东省按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，在不含基本建设和设备购置等发展投入情况下，明确任务核定的主体、收支的具体内容等。一是核定任务。由同级卫生健康行政部门会同财政部门，根据基层医疗卫生机构的功能定位核定基本医疗服务和基本公共卫生服务任务。二是核定经常性收入。主要包括医疗服务收入、家庭医生签约服务费、财政定项补助、财政补助人员经费和其他收入五个方面，由同级卫生健康部门会同财政部门核定。其中，年度医疗服务收入根据前三年医疗服务收入变化趋势，综合考虑影响医疗服务收入的特殊因素核定；家庭医生签约服务费根据签约人数、签约类型和相应的服务费标准核定；财政定项补助包括基本公共卫生服务补助等，主要根据服务人口、服务任务完成情况和相应的服务成本核定；财政补助人员经费主要根据在编在岗人数、离退休人数和相应的补助标准核定；其他收入包括其他政府补助、社会捐赠、利息收入等，根据当地情况据实核定。三是核定经常性支出。主要包括人员经费（含村卫生站聘用的乡村医生）、业务经费、药品耗材成本和其他支出四个方面，由同级卫生健康部门会同财政部门分项核定。其中，人员经费根据社会保障缴费、离退休人员费用、人力资源社会保障部门核定的绩效工资总量，综合考虑单列绩效工资等特殊情况核定；业务经费包括办公费、水电费、会议费、培训费、差旅费、印刷费等运转性项目支出，综合考虑前三年业务经费变化趋势核定；药品耗材成本按实际购置成本核定；其他支出包括捐赠支出、财产物资盘亏损失等，根据当地情况据实核定。

（二）实施二类管理，激发基层医疗卫生机构活力

广东省各有关部门认真贯彻落实中央和省委、省政府的决策部署，通力合作，提出了“二类管理”的具体落实办法，即：松绑政策，基层医疗卫生机构可不实行收支两条线，实施“六个允许”；压实责任，推行基层医疗卫生机构院长（主任）责任制考核；下放权力，赋予院长（主任）“用人权”“做事权”“分配权”。

1．松绑政策。首先，基层医疗卫生机构可不实行收支两条线，为各地盘活基层医疗卫生机构提供了很大的回旋余地。其次，允许基层医疗卫生机构突破公益一类事业单位绩效工资调控水平，按公益二类事业单位政策核定绩效工资总量；允许根据政府对所属基层医疗卫生机构考核结果适当调整绩效工资总量；允许基层医疗卫生机构按规定提取上年度收支结余部分用于发放奖励性绩效工资，进一步为基层医疗卫生机构打开政策空间。最后，考虑到广东省各地的不同实际，要求县级卫生健康行政部门会同财政等有关部门根据政府卫生投入政策，结合本地实际制定完善基层医疗卫生机构经常性收支核定和差额补助的具体操作办法。

2．压实责任。建立院长管理目标责任制考核体系，将群众高度关注的次均费用、抗菌药物使用率、门诊输液比等列为关键指标，要求各地结合基层医疗卫生机构规模、人员结构、技术力量、设备情况和所在区域经济状况，不同指标不同要求，制定出与每个基层医疗卫生机构相适应的考核标准。县（市、区）卫生主管部门加强医改数据监测，对基层医疗卫生机构每月报送的医改数据监测报表，进行分析，对不合理现象及时提醒、警示，并将次均费用、业务收入增长率等数据进行公示。县（市、区）卫生主管部门强化医疗质量监管，加强对病历、处方点评及临床合理用药工作督导检查，聘请医疗专家对病历质量进行评审。在以上基础上，形成相应的奖惩机制，考核结果与院长聘任、院长管理目标奖、公共卫生经费和奖励性绩效工资拨付“四挂钩”，院长、主任不仅有责任，有压力，也有动力。

3．赋予权力。首先，赋予“用人权”。改革人事制度，基于基层医疗卫生机构对于人才吸引力较弱的现实，实施基层医疗卫生人才“县招县管镇用”，鼓励建立“人才池”制度，编制和人才可在全县（市、区）医疗卫生机构统一调配和流动。各地赋予院长（主任）自主选人、自主用人、自主招人的权力，用什么人，怎么用，都由院长、主任说了算，较之公益一类事业单位用人程序大为简化。赋予“用人权”进一步提升了基层医疗卫生机构的到岗率，破解了人手不足的问题。如广州市增城区基层机构人员到岗率由改革前的88%提升到目前的96%以上。其次，赋予“做事权”。一方面，定目标、定任务，明确基层医疗卫生机构必须履行基本职责，抓好基本医疗服务等。另一方面，放手让院长、主任主动管理，破除“等、靠、要”的思想，结合自身实际，调整业务结构，发展特色专科，想方设法把病人留在基层。院长获得了充分的施展才华的空间。广州市增城区石滩镇卫生院拓宽五官科业务，仅五官科住院病人就保持在每天25个左右，2018年，该院住院病人同比增长35.3%，业务量明显上升。最后，赋予“分配权”。允许基层医疗机构结合实际需要设立加班补助、值班补助、夜班补助、下乡补助、有毒有害补助等子项目，作为单位内部绩效工资发放项目；实施“两自主一倾斜”，允许基层医疗卫生机构自主确定内部绩效分配办法，自主确定基础性和奖励性绩效工资比例，加大奖励性绩效工资占比，并向关键岗位、业务骨干和贡献突出的医务人员倾斜。允许基层医疗卫生机构对符合规定的高层次人才或急需紧缺人才单列申报绩效工资，不计入机构绩效工资总量。分配权既让院长有了抓手，更激发了基层医务人员的活力。

（三）强基层补短板，全面加强基层医疗卫生服务能力建设

针对卫生与健康事业改革发展不平衡不充分问题，经过多次深入调研、专题研究、靠前部署，省委、省政府决定2017—2019年统筹各级财政安排500亿元，加强基层服务能力建设，启动实施基础设施建设、人才培训培养等18个项目，推动基层能力实现根本性提升。力争通过三到五年，全省基层医疗卫生服务基础设施条件显著改善，服务能力明显提升，服务格局更加科学合理，县域内住院率达到90%，基本实现“大病不出县，小病不出镇”的目标，在2020年基本完成基层医疗卫生补短板任务。

广东省创新的改革举措得到基层的广泛好评和行业内部的高度认同。经过一年多的改革，基层医疗卫生机构以人民为中心的理念不断强化，人才队伍不断壮大，服务能力明显提升，群众获得感明显增强。

一是树立以人民健康为中心理念。基层医疗卫生机构由“以疾病为中心”转变为“以人民健康为中心”，通过实施基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务，增强全民健康意识，倡导健康生活方式，使群众少得病、不得病。同时医防融合，让疾病在基层早发现、早诊断、早治疗，以较小的投入产生较大的效益。

二是基层人才队伍日益壮大。与2016年相比，2018年全省基层医疗卫生机构在岗职工从13.9万提升至14.4万人。基层医疗卫生机构卫生技术人员中级以上职称占比达8.7%，比重提升0.3个百分点，高级职称人数增加16.4%；基层医疗卫生机构本科以上学历占比9.2%，比重提升1.8个百分点，本科以上学历医生总量增加32%。

三是基层服务能力明显提升。2018年全省基层医疗卫生机构门急诊总诊疗人次同比增长1.2%，出院人次同比增长1.8%，基层医疗卫生机构对于基层群众的吸引力在逐步增强。广州市花都区2018年基层医疗卫生机构门急诊量同比增长18.0%，住院量同比增长13.7%；门急诊量占全区比重增加3.9个百分点，住院量占全区比重增加1.4个百分点。2018年，英德市县域内住院率达到89.7%，比2016年提高3.1个百分点；门急诊人次、住院人次分别比2016年增长20%、15%；基层医疗卫生机构诊疗人次数占全市诊疗人次数达67%。

四是基层医务人员薪酬待遇明显提升。基层医务人员人均收入明显提高，劳动价值逐步得到认可。如清远英德市，2018年全市乡镇卫生院医务人员年均收入达10.7万元，比2016年的8.7万元增长了23%，已与市直属医院基本持平。

三、经验启示

没有全民健康，就没有全面小康。广东省的改革举措抓住了牛鼻子，抓住了基层的重中之重，体现了基层医疗卫生机构以人民健康为中心的理念，突出公益性，强化政府保障作用，调动了基层医务人员积极性，保证了基层机构可持续发展，夯实了基本医疗卫生和公共卫生服务两个网底，为推进基本医疗卫生制度的建立提供了鲜活经验。总结这一改革实践，有以下几点启示。

1．发挥市场作用是改革的重要抓手。2018年1月，习近平总书记在中央政治局第三次集体学习时的讲话指出，要建设充分发挥市场作用、更好发挥政府作用的经济体制。实现市场机制有效、微观主体有活力、宏观调控有度。要建设体现效率、促进公平的收入分配体系。习近平新时代中国特色社会主义思想是广东省基层医疗卫生机构实施“一类保障、二类管理”的思想源泉。实施“一类保障、二类管理”，就是既坚持政府投入办基层医疗卫生机构，又发挥微观主体即基层医务工作者的作用，坚持收入分配促进公平，同时体现多劳多得。

2．党政统筹为改革注入了强心剂。改革由于触及相关各方的利益调整，自然会产生种种阻力，需要党委、政府统筹协调，把握方向，以统一思想，形成合力。只有这样，才能扎实推进改革。财政、编制、人社等部门对公益一类和公益二类事业单位，在财政保障、编制管理和人事薪酬等方面都有不同的政策和规定，而基层医疗卫生机构实行“一类保障、二类管理”，没有党委、政府的统筹决策、高位推动，这项改革政策将难以出台。

3．部门协同是改革的助推剂。党委、政府作出决策部署后，如何细化成可操作的政策措施，卫生健康、编办、财政、人社等部门密切配合不可或缺。政策的推动落地，需要各部门的通力协作，需要卫生健康部门想改革、谋改革、善改革，更需要上下沟通、部门协调等深入细致的工作。卫生健康部门应根据党委、政府的决策部署，主动作为、积极协调，寻求妥善的实施方案，争取有关部门的大力支持，动员医务人员参与改革、支持改革，促使改革举措落地生根。

【思考题】

1．为什么基层医疗卫生机构要实行“一类保障、二类管理”改革？

2．基层医疗卫生机构实行“一类保障、二类管理”改革的难点在哪里？如何推进？

3．如何进一步完善基层医疗卫生机构“一类保障、二类管理”改革举措？