【引言】2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出：“要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。”

【摘要】“郡县治，天下安”，县域是发展经济、保障民生、维护稳定的重要基础。对于医改而言，县域和基层改革始终是重点，处于基础性、先导性的地位。当前，县域医改中的不平衡不充分矛盾主要体现在：供给侧的资源总量不足和结构不合理并存，需求侧的人口老龄化、慢性病等严峻挑战和日益增长的健康需求并存，治理侧的惯性思维和传统管理手段并存。

为破解这些卫生健康事业发展中不平衡不充分矛盾，浙江省把县域医疗服务共同体（简称医共体）作为解决基层医疗体制问题的一个重大探索和突破，作为建立新型医疗卫生服务体系的牛鼻子，紧紧围绕中央要求、基层实际和人民群众需求，高位推动改革，注重顶层设计，通过服务体系重构、体制机制重建、服务模式重塑、要素资源重组和试点先行、集成推广，形成了具有浙江特色的医药卫生体制改革经验，推动实现医疗卫生服务体系创新升级，让人民群众在家门口“看得上病、看得好病”，群众就医的获得感、幸福感明显提高。

【关键词】深化医药卫生体制改革 县域医共体 基层医疗卫生服务体系

一、背景情况

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持把人民健康放在优先发展的战略位置，推动“健康中国”上升为国家战略，明确提出了“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，实现人民共建共享”的新时期卫生与健康工作方针。浙江省全面推进县域医共体建设，努力破解卫生健康事业发展在供给侧、需求侧和治理侧不平衡不充分矛盾。

从供给侧看，存在基层资源总量不足、结构不合理、服务能力偏弱等核心问题。一是资源总量不足。2017年浙江省乡镇卫生院床位数、卫技人员数只占全省总数的5.76%、10.57%。二是内部结构不尽合理。2017年浙江省55%的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）没有住院服务功能，基层医疗卫生人员的学历、职称总体上偏低，中专和高中学历占到了1/4。三是基层服务能力偏弱。浙江省乡镇卫生院（社区卫生服务中心）床位使用率不到50%，群众“小病在基层”的就诊比例只有50%左右，部分乡镇卫生院年诊疗人次仅为500多人次。“基层不强”造成老百姓舍近求远，多花冤枉钱、多花时间精力跑县城、跑大城市，导致部分城市大医院“门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”。

从需求侧看，面临着人口老龄化、慢性病等疾病负担增加和群众日益增长的健康需求挑战。一是人口老龄化负担日益加重。近年来，浙江省老年人口持续快速增长，截至2017年年底，60岁及以上老年人口占总人口的21.8%，老年人的生活照料、康复护理、医疗保健、老年病专科服务等需求日益增长，老年康复、老年护理等薄弱环节问题凸显。二是慢性病呈高发态势。浙江省居民慢性病死亡人数占总死亡人数的比例达85%以上，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上，高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病仍呈高发态势，2015年浙江省流行病学调查显示，18岁以上成人高血压患病率达到26.7%,18岁以上成人糖尿病的患病率达到7.4%。三是医疗健康消费的需求日益增长。随着疾病谱转变、人口结构改变和人口老龄化趋势明显加快，人民生活水平不断提高，健康观念发生变化，更加需要包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的整合型医疗卫生服务。然而，以医院为基础，以疾病为基础，各自独立、互不关联的治疗服务模式削弱了卫生健康系统提供普遍、公平、高质量和可持续服务的能力。

从治理侧看，卫生健康治理思维、能力、方式很难适应新时代发展的需要。政府的相关职能部门尤其是卫生健康部门，治理思维还停留在传统的惯性思维和管理方式，突出表现在三个“习惯于和不善于”。一是习惯于做管控调配资源的“总院长”，不善于做过程和结果的“监管者”；二是习惯于做检查评比考核的“裁判员”，不善于做指导协调推动的“施工员”；三是习惯于用简单的行政指挥和行政命令，不善于综合运用经济、法律和行政的手段。

二、主要做法

浙江省把县域医共体建设作为解决基层医疗体制问题的一个重大探索和突破，作为建立新型医疗卫生服务体系的牛鼻子，聚焦服务体系重构、体制机制重建、资源要素重组、服务模式重塑，聚力打造优质高效的整合型医疗卫生服务体系，探索了一条符合中央要求、基层实际和群众需求，具有浙江特色的新路子。

（一）重构服务体系，破除层级壁垒

体系是推进供给侧改革的基础，浙江省构建整合型医疗卫生服务体系，是从完善体系架构上起步的。

1．持续推进“双下沉、两提升”工程，实现“县强”。以前，优质医疗卫生资源更多集中在大城市、大医院，要实现“大病不出县”，首先要将聚集在城市的资源下沉到县。浙江省自2012年起，针对城乡医疗卫生资源配置不均衡的问题，部署实施了“双下沉、两提升”（城市医院和医生下沉，提升县级医院服务能力和群众满意度）工程，已有54家省、市级三甲医院与122家县级医院开展了紧密型合作，累计建成各种类型的医联体526个，600余名城市医院专家常驻县级医院，县级龙头医院的管理、技术和服务能力全面增强。如长兴县医院与浙江大学医学院附属第二医院组建成“浙大二院医疗集团”，通过托管方式，派驻执行院长，促进管理下沉、专家下沉。

2．整合县乡卫生机构资源，推进“乡活”。县级强不代表县域强，要推进优质医疗资源进一步下沉到基层，需要进一步改革。县域医共体建设就是通过整合县乡卫生机构资源，实行集团化管理、一体化经营和连续式服务，实现资源共享、管理同标同质和服务优质高效，形成管理、服务、利益、责任和文化“五大共同体”，真正成为“一家人”。2017年9月，浙江省在11个县（市、区）开展县域医共体建设试点。由每个县（市）和符合条件的市辖区以二甲以上县级医院为龙头，其他若干家县级医院及乡镇卫生院作为成员单位，组建1—3个医共体，对政府或集体办的村卫生室和社区卫生服务站，统一纳入医共体，做到成员单位人、财、物全面整合。医共体建设试点地区把39家县级医院和170家乡镇卫生院整合成27个医共体。2018年9月，省委、省政府召开全省县域医共体建设现场推进会，在省域全面推开。此后，全省208家县级医院、1063家卫生院组建成161个医共体。

3．强化乡村卫生一体化工作，保障“村稳”。村级作为医疗卫生服务体系的网底，发挥着不可替代的作用。浙江省通过合理规划设置、人才引进培养、一体化管理、落实保障，做到机构稳、队伍稳、管理稳、待遇稳。以中心村为核心完善“20分钟医疗卫生服务圈”规划设点，2017年，基本实现村级卫生服务全覆盖的目标。通过乡招村用、定向培养等措施，确保村级医疗机构人员稳定。2018年，全省村级医疗卫技人员人数较2017年上升3.9%，专科以上学历占比达到46%。将乡镇卫生院和村卫生室的设置规划与建设、人员准入与执业等实行一体化规范管理，全省村卫生室基本型一体化管理全覆盖，紧密型一体化管理率为89%；落实基本公共卫生服务经费、基本药物制度运行补助、基本医疗收费（含一般诊疗费）等多项补偿政策，较好解决8.26万名曾经从事乡村医生人员养老补助问题。

（二）重建治理体制，厘清权责清单

现有的体系下，政府相关管理部门既要管宏观政策供给、资源布局、监督考核，又要管微观人、财、物调配，存在“多头管理、九龙治水” “管办不分、政事不分”现象。如何把重心放在发展规划、规范标准、质量监督等行业管理职能上，给公立医院更多的经营管理自主权？浙江省在县域医共体制度安排上，充分体现“放管服”改革理念，从制定权责清单为切入，让“有形的手”和“无形的手”发挥各自应有职能。

1．要管好，完善县域医疗卫生治理体制。各县（市、区）由政府牵头，成立医共体管理委员会或理事会，统筹履行对医共体的规划、投入和监管等职责。卫生健康、人力社保、发展改革、财政和编办等相关部门转变职能、下放权限，把原来政府部门行使的人才招聘、职称评聘等交给医共体，把原来政府部门过多干涉的内部人事任免、收入分配、业务发展权等还给医共体。同时，政府部门制定权责清单，厘清医共体管委会及卫生健康部门、医共体等权责分工，构建权责对等、分工明确的治理体系。

2．要放活，落实医共体经营管理自主权。实施医共体内唯一法定代表人的治理架构，充分落实医共体在人员招聘和用人管理、内设机构和岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核和收入分配、医务人员职称评聘、医疗业务发展等方面的自主权，激发医共体运行活力、服务效率和发展动力。

3．强党建，坚守公益性发展方向。率先落实中共中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，在全省医共体或二级以上公立医院中，实施党委领导下的院长负责制，明确党委职责和议事决策机制，增强党委“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的能力。

（三）重建运行机制，强化制度供给

“改革”，改的是体制机制，革的是利益格局。如何让医务人员的技术服务价值得到充分体现，让药品耗材等物品回归本来的功能，是改革成败的关键。基于这样的思考，浙江省充分利用医共体这一平台，积极推进医疗服务项目价格调整、医保支付方式、薪酬制度、药品耗材采购、政府财政补偿等多项改革。经过试点改革，县级医院和乡镇卫生院门诊、出院均次费用增长均低于5%。

1．理顺医疗服务比价关系。当前我国公立医院医疗服务价格是行政定价为特点的项目付费占主体，尚未完全形成以成本为基础的动态调价机制，不同程度存在“重物轻人”“以药补医”，间接推高了药品耗材价格。面对这种情况，如何保证患者负担总体不增加、医院收入不减少、医保基金可承受？浙江省按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的原则和路径，全面实施药品耗材零差率，压缩大型医用设备检查费，提高体现技术价值、执业风险和资源投入的三四类手术费和专家诊查费，深化医疗服务价格改革，优化医疗服务经济运行结构。长兴县2017年利用药品集中采购价格谈判及使用环节管理腾出空间，对门急诊诊查费、住院诊查费、等级护理费3类项目进行调价，总额度1800万元，医疗服务价格调整部门同步纳入医保报销范围。瑞安市将治理药品不合理使用问题的主动权交还医院，使用环节腾出空间的68%折算成技术服务提价空间，先腾后调、以腾定调，一个季度时间降低药占比4.6个百分点，降幅达12.1%。

2．推进医保支付方式改革。随着我国医疗保障制度的逐步完善，群众的医疗需求不断释放，造成医疗费用快速上涨，同时按项目付费的弊端也带来了过度医疗的恶果，如果任由医疗费用不合理增长的趋势发展，医保基金将面临穿底风险，必须坚决控制。如何让看病就医费用变医院“业务收入”为“成本支出”，让医院从“看病赚钱”向“防病省钱”转变？浙江省对医共体实行医保“总额预算、结余留用、超支分担”机制，推广住院服务按DRG支付、门诊服务结合家庭医生签约按人头付费等改革，引导医疗卫生机构合理诊治，依靠健康管理降低医保支出，实现利益最大化和医患激励相容。金华市2016年开始实施“病组点数法”付费方式改革，打造了“三医联动”的良好局面，公立医院综合改革成效显著，列入国务院激励表彰和DRG付费国家试点。瑞安市基于DRG开展目标管理考核和结算支付，2018年城乡医保基金支出增长率从14.5%降为8.5%，城镇职工从17%降为9.8%，确保了医保基金整体安全、可持续。

3．推进薪酬制度改革。近些年来，优秀学生从医的积极性不高，尤其是不少医务人员不再希望自己的孩子学医，这严重影响队伍的“新陈代谢”。2014年，浙江省在全国率先出台进一步完善基层医疗卫生事业单位绩效工资政策，明确建立绩效工资总量增长机制，设立绩效考核奖，允许收支结余分配，基层医疗卫生事业单位可自主决定本单位绩效工资的分配形式和分配办法，不受绩效工资结构比例等限制。2015年，明确签约服务经费用于签约医生团队的劳务报酬，不纳入绩效工资总额，体现多劳多得。2018年，制定《浙江省公立医院薪酬制度改革指导意见》，合理确定公立医院薪酬水平和总量，落实公立医院分配自主权，推进公立医院主要负责人薪酬改革，完善高层次人才和科研项目等激励机制。2015—2018年，全省基层机构在编人员年均收入连续三年增幅在10%左右，90%以上的县（市、区）实现了人均年收入上涨。

4．强化药品耗材全流程改革。从长期看，存量结构性改革红利主要靠分级诊疗和健康管理，但从短期看，主要靠挤压药品耗材空间。浙江省较早开展药品耗材集中采购，建立物流、信息流和资金流“三流合一”采购平台，实施药品购销“两票制”，出台仿制药质量和疗效一致性评价政策。同时，以医共体为单位，设立唯一采购账户，实行统一采购、统一配送、统一支付、统一县乡用药目录，并鼓励跨医共体、跨区域联合采购。通过药品耗材统一管理，医共体建设地区药品耗材采购费用平均降幅达到10%以上。

5．推进财政补偿机制改革。2018年，浙江省全面推进基层医疗卫生服务机构“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的新补偿机制，引入市场机制，激励基层医疗卫生机构“多劳多得、优绩优酬”。海盐县作为补偿机制的改革试点，2018年财政补助资金总投入1.93亿元，比2016年同比增长66.4%，总工作当量增长20.7%，职工年平均收入增长25%，达到了“政府合意、医院愿意、医生乐意、群众满意”的良好局面。

（四）重塑服务模式，促进分级诊疗

“基层不强”是老大难问题，也是分级诊疗制度建设的最大制约。以往总是认为三甲医院最好办到家门口，人人都看得上名医，这是医疗资源严重浪费。重塑关键在于打通分级诊疗“最后一公里”，让群众小病不出乡，大病不出县。

1．强化基本医疗服务能力。通常乡镇卫生院看得最多的是高血压、感冒、糖尿病，即使是中心镇的卫生院外科也是以最简单的一类手术为主，二类手术、产科、儿科基本没有。浙江省通过医共体建设，推动乡镇卫生院急救、全科、儿科、康复和中医药等服务能力建设，鼓励提供住院服务和适宜手术，推动小城市和中心乡镇的卫生院达到二级乙等以上医院医疗服务能力。目前，试点地区1/3以上的乡镇卫生院恢复或新开了一二类手术，门急诊和出院人次分别增长12%和22%。长兴县通过医共体内同质化管理，15家乡镇卫生院均已完成等级卫生院创建，其中8家获评“全国满意乡镇卫生院”、1家获评“全国百佳乡镇卫生院”。

2．推进家庭医生签约服务。进入新时代，人民群众更加重视生命质量和健康安全，不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病。如何促进医防融合，建立以“健康管理为中心”的发展模式？实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的有效途径。浙江省通过医共体牵头医院优质资源纵向流动和精细化管理，补足基层医疗服务短板，并出台《关于强化县域医共体公共卫生工作的指导意见》，建立由专科医生、全科医生和乡村医生共同组建的家庭医生团队，推进疾控中心、妇幼保健院专业医师加入团队，下沉基层，做实基本医疗和公共卫生融合，让家庭医生真正成为健康和费用“双守门人”。2018年，全省家庭医生签约服务覆盖率达到36%，重点人群签约覆盖率达到75%。通过体系重构，县级医院向下转诊人次、乡镇卫生院向上转诊人次同比增幅均达到10%以上，县乡医疗卫生机构层级割裂、医疗服务和公共卫生互相脱节的情况得到扭转。

3．打通资源供给服务“链条”。过去，病人下不去上不来的现象普遍存在，深入分析原因，还是分级诊疗制度没有很好地建立起来。浙江省医共体通过制订疾病诊疗目录，完善转诊服务，上级医院号源优先开放给下级医院，并与医保差别化支付政策衔接，构建系统、连续、闭合的分级诊疗服务模式。德清县医共体设立连续医疗服务中心，建立县域内统一的住院床位池、专家号源池、设备预约检查池，提供省、县、乡三级医疗机构转诊、专家联系、床位分配、入院检查、出院回访等连续服务，引导患者首诊在基层。

4．深化“最多跑一次”改革。浙江省紧紧扭住城市大医院“看病难”“看病烦”等“关键小事”，省、市、县三级医院联动，再压流程、再简项目、再优环节，推出了“看病少排队”“检查少跑腿”“付费更便捷”等十项措施，实现预约挂号“全省通”、付费结算“全院通”、院内服务“全自助”，促使医院提供优质高效服务，提高群众就医获得感，此项举措被评为全国“推进医改、服务百姓健康”十大新举措。目前，浙江省城市大医院高峰时段挂号排队平均时间已从8.26分钟缩短到3.06分钟，分时段精准预约时间控制在30分钟内，“排长队”“人满为患”现象大为减少。此外，大力发展“互联网+”医疗服务，建立浙江省互联网医院，上线“健康浙江导航平台”，推进专家门诊、紧急会诊等远程医疗服务，提供分时段预约、在线支付、检查检验结果推送、部分常见病和慢性病线上复诊、线上开具处方与药品网络配送等服务。

（五）重组要素资源，放大规模效应

经济学有个理论叫做规模经济，通俗来讲，就是规模达到一定水平后，由于各要素的有机结合产生了1+1＞2的效应，平均成本呈现下降的趋势。浙江省医共体按照精简、高效的原则，主动向管理要效益，降低运行成本，提升服务效率。

1．人员统筹使用。过去，基层招不到人、留不住人已经成为常态，成为发展的瓶颈，如果不解决，强基层就是无米之炊。浙江省制定《关于建立县域医共体人员统筹使用机制的指导意见》，医共体人员编制按县级医院和基层医疗卫生机构两种类型进行分类核定，编制总量由医共体统筹使用。县乡医疗卫生机构各类人员由医共体统一招聘、培训、调配和管理，实行全员岗位管理，科学配置和有效激活人才要素，实现人员使用“一盘棋”。试点以来，各试点地区以医共体名义统一招录人员848名，医共体内所有卫技人员统一培训率达50%以上，550余名医共体牵头医院的医生定期在基层排班工作。

2．机构统一设置。在不突破内设管理机构总数的前提下，设立人力资源、财务、医保、公共卫生和信息化等管理中心，实行医共体行政管理、医疗业务、后勤服务、信息系统等统一运作。

3．财务集中管理。医共体设置总会计师制度，设立财务管理中心，县乡医疗卫生财政补助资金由医共体结合资金性质和用途统筹使用，实现财务管理“一本账”。

4．检查集约共享。以县（市、区）为单位，建立开放共享的影像、心电、病理诊断和医学检验等中心，推动基层检查、上级诊断、区域互认。目前，全省实现区域检验、影像、心电、病理诊断共享的县（市、区）比例分别达90%、100%、99%、89%，仅2018年下半年以来，各级医疗机构开展远程影像、病理和心电诊断累计超过120万例。

总的来说，浙江省通过县域医共体建设，提升了能力、留住了病人、降低了费用、收获了口碑。一年多来，试点地区1/3以上的乡镇卫生院恢复或新开了一二类手术，门急诊和出院人次分别增长12%和22%。县级医院三四类手术例数增长15%以上。基层就诊率提升8.1个百分点，达到67%，县域就诊率提升5.05个百分点，达到86%，医保基金支出增幅下降10.5个百分点，群众对医共体满意度达97.8%，医务人员满意度达94.8%。政府转变了卫生健康领域的治理理念，形成推动改革的正向激励。卫生健康工作在部门考核中快速提档进位，鼓舞了医改实践者和医务工作者的干劲，更加促进了医改成果公平惠及群众，真正实现了政府、医院、群众“三方共赢”。

三、经验启示

浙江省贯彻落实习近平总书记关于卫生健康工作重要指示精神，围绕群众健康需求，牢牢把握整合型医疗卫生服务体系的精髓和要义，坚持供给侧结构性改革，攻坚克难，纵深推进重点领域和关键环节改革，持续推动医疗卫生服务体系的融合、创新和升级，形成了具有浙江特色的医疗卫生体制改革经验。

1．党委政府高位推进、层层落实顶层制度设计是攻坚克难的首要条件。医共体建设是贯彻落实“以人民为中心”发展思想的具体体现，得到了浙江省委、省政府的高度重视，纳入了省委重点突破改革项目。浙江省注重顶层设计，印发《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》。在制度设计上，坚持医共体机构设置、人员招聘使用、资源调配“三统一”，财政财务、医保支付、信息共享“三统筹”，分级诊疗、签约服务、公共卫生“三强化”。在内涵要求上，明确“一体两层级、三医四机制、五中心六统一”，即县乡医疗卫生机构融为一体，明确各自的功能定位，坚持医疗、医保、医药联动改革，改革医保支付、服务价格、药品供应及人事薪酬等机制，医共体层面成立人力资源、财务、医保、公共卫生和信息化“五大中心”，统一资产运营、物资采购、人员使用、信息化建设、财务管理和绩效考评。

2．职能部门刀刃向内、审时度势调整管理边界是攻坚克难的关键所在。县乡医疗卫生机构直接面向基层，是保障群众看病就医需求的首要关口，调动各方面积极性和能动性，事关县域综合医改发展全局。浙江省不断深化“放管服”改革，厘清医共体管委会与行业主管部门、行业主管部门与医共体、医共体牵头医院与成员单位之间的权责界限，落实政府办医主体责任，强化卫生健康部门的指导和监管职责，赋予医共体资源（资金）调配、内设机构与岗位设置、人事管理、内部分配、运营管理等自主权，并加强党的领导，真正发挥县级卫生健康部门、医共体管理层和成员单位的积极性，激发医共体运行活力、服务效率和发展动力。

3．配套机制齐头并进、持续不断激发改革活力是攻坚克难的重要保障。浙江省围绕医共体平台体系建设，注重“三医联动”机制改革，既要县域内医疗资源要素的“物理整合”，又要体制机制改革产生“化学聚合”。围绕县域内紧密型医联体建设，通过“双下沉、两提升”提升县域牵头医院的服务能力，确保县级医院“牵得住”，通过强化基层医疗卫生机构的医疗能力，确保让患者“信得过”。围绕放管服、财政保障、医保支付、医药供应、人事薪酬等关键环节的配套改革，加强部门间沟通协调，制定了一系列政策措施，将以往改革的“单兵突进”改变成“集成推进”，形成改革合力和叠加效应。

【思考题】

1．医疗卫生领域改革牵一发而动全身，浙江省把推进县域医共体建设作为构建整合型医疗卫生服务健康体系的重要抓手，核心体制机制创新在哪里？

2．浙江省的县域医共体建设会给群众看病就医带来哪些变化？

3．基层医疗机构面临的医务人员招不进、留不住问题，县域医共体建设推进中是如何破解这个难题的？