【引言】2016年5月，习近平总书记在中共中央政治局第三十二次集体学习时强调，我国是世界上人口老龄化程度比较高的国家之一，老年人口数量最多，老龄化速度最快，应对人口老龄化任务最重。满足数量庞大的老年群众多方面需求、妥善解决人口老龄化带来的社会问题，事关国家发展全局，事关百姓福祉，需要我们下大气力来应对。

【摘要】兴国县是国定贫困县、罗霄山片区扶贫开发工作重点县，截至2018年年底，全县60周岁以上老年人共11.9万人，占总人口的13.9%，其中3181名特困老年人，尤其是119名失能特困老年人，是脱贫攻坚的重点对象。

兴国县积极探索农村特困老年人养老新路径，着力破解农村特困供养服务难题。本着尊重老年人意愿和需求，选择有利于资源集约化的方式，对愿意在家养老的特困老年人，采取上门助养、居村联养等方式为其提供“家门口”的基本养老和关爱服务；对有集中供养意愿的特困老年人，本着应养尽养的原则，根据老年人自理能力情况分类集中供养，能够基本自理的老年人安排在各乡镇农村敬老院，同时将各敬老院特困失能老年人和分散供养中有集中照护需求的特困失能老年人，全部集中到县级有照护能力的养老中心进行集中护理。既破解了各乡镇敬老院失能照护难题、降低护理风险，又有利于发挥照护资源的集约化优势，形成规模化、专业化、标准化的照护服务体系，解决特困老年人和其他经济困难老年人失能照护问题，守住特困老年人的安全线、保障线，让他们与其他老年人一样，也过上有尊严、有质量的幸福晚年生活。兴国县的做法，较好地解决了农村特困老年人养老服务质量低等问题，为贫困地区做好特困供养服务工作提供了有益参考。

【关键词】特困供养 失能老年人 集中照护 医养结合

一、背景介绍

农村特困供养制度作为我国农村社会救助制度的核心内容，在保障农村特困群体的生活和促进养老事业发展上，一直发挥着重要作用。保障特困人员基本生活，是坚持共享发展、保障和改善民生的应有之义，也是妥善解决人口老龄化问题的必然要求。作为农村养老服务体系最重要的组成部分，也是最薄弱的一环，特困失能老年人集中照护体系的构建，是全面建成小康社会大局下应对弱势群体可能引发社会风险构筑的一道安全网。如何兜住这条底线，保障特困失能老年人共享发展成果，已然成为加快养老事业持续健康发展必须答好的一个课题。

兴国县位于江西省中南部，是著名的红军县、烈士县、将军县和被毛泽东称赞创造了“第一等工作”的苏区模范县，是苏区精神和苏区干部好作风的重要发源地。苏区时期，兴国全县23万人口，参军参战达9.3万人，80%的青壮年奔赴战场，为国捐躯5万多人，留下和回来的不是妇孺就是伤残。荣光的背后，是一直以来特困供养工作面临的巨大压力。受战争创伤和相关自然环境影响，兴国县的残疾、失能人口比重一直很高，截至2018年年底，兴国县60周岁以上老年人共11.9万人，占总人口的13.9%，其中，特困老年人3181人、失能特困老年人119人。

不仅如此，兴国县的农村特困供养服务在很长一段时期内，还存在一些亟待解决的难题。突出表现在：乡镇敬老院基础设施、护理能力参差不齐，专业护理人员严重不足，无法为特困失能老人提供优质照护服务；能提供治疗服务的基层医疗机构，对特困失能老人只能进行必要的医疗服务，无法提供康复护理、精神慰藉、社会交往等养老服务；部分老人认为选择集中供养方式就是离开了故土，是被遗弃的孤独者，一些特困老人即使已经失能，也更愿意在家中养老，集中供养意愿低等。

深入分析存在的问题，既有苏区振兴之前民生欠账较多的原因，也有长期经济底子薄，一直以来财力不足，难以保障农村特困失能老人的照护服务投入的原因，更有传统养老观念根深蒂固的原因，不仅严重制约农村特困供养服务水平的提升，更与促进社会公平正义的要求不相适应。

二、主要做法

兴国县解决农村特困供养难题探索的基本方法是，本着尊重老年人意愿和需求，在现有基础设施条件下，选择有利于资源集约化的方式，对愿意在家养老的特困老年人，采取上门助养、居村联养等方式，为分散供养特困老年人提供“家门口”的基本养老和关爱服务；对有集中供养意愿的特困老年人，本着应养尽养的原则，根据老年人自理能力情况分类集中供养，能够基本自理的老年人安排在各乡镇农村敬老院，同时采取“公建民营”方式建设集中照护机构，将各敬老院特困失能老年人和分散供养中有集中照护需求的特困老年人，集中到县级有照护能力的养老机构进行集中护理。失能集中照护的做法主要有以下五个方面：

（一）优化资源整合，加快平台搭建，夯实集中照护基础保障

失能老年人是社会救助的重点对象，随着这一对象数量的日益攀升，给大众家庭和整个社会带来经济上、精神上的负担越来越重。特别是孤寡、残疾等特困失能老年人的照护问题，更是令人担忧。为此，兴国县专门成立了领导小组，把失能老年人救助工作摆上重要议事日程，定期研究、定期督导。制定印发了《特困老年人集中供养方案》，明确相关部门和单位的工作职责，各乡镇也相应成立了领导机构，确保失能老年人集中供养工作不打折扣、落到实处。同时，投资1.3亿元建设了田庄上养老中心、夕阳红老年公寓（民政项目园）两个集中养老点；出台了《“十三五”基本养老服务体系建设规划》《鼓励现代服务业发展的若干优惠政策》等政策文件，对按标准建设的民办养老服务机构，政府采取以奖代补形式，给予经费补贴，扎实推进养老服务持续健康发展。

准确识别发现特困失能对象，同样是一项重要的基础工作。过去，对于特困失能老年人，县乡村都缺少主动发现的手段，乡镇敬老院受资源条件限制，即使发现了有时也无能为力，难以提供好的照护服务。因此，摸清失能、部分失能老年人家底，是做好集中供养工作的先决条件。首先就是明确失能特困照护集中供养对象，即：农村“五保”、城市“三无”老年人中因年老、疾病、伤残导致失能，符合民政部《老年人能力评估》重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的人员。接下来就是主动排查发现。兴国县以精准扶贫入户帮扶和对贫困户健康体检为契机，组织干部全覆盖上户摸排，对摸排发现的失能、部分失能对象，提交当地乡镇卫生院认定后公示，再由乡镇统一报县民政局审批，确保识别精准、不漏一人。

兴国县失能集中照护一个最重要特点就是“政府搭台、机构唱戏”。集中照护这项工作能够得以持续，最重要的就是发动了社会力量。鼓励引导社会力量参与，既是对政府救助的必要补充，也是拓展失能特困老年人救助的有效途径。为进一步提高失能特困老年人供养水平，兴国县在江西省全省率先采取引进社会力量参与方式，引进社会资本通过“公建民营”方式运营田庄上养老中心、夕阳红老年公寓（民政项目园）两个项目，作为医养结合试点。充分利用机构有专业护理人员、标准护理设备、有医养结合的条件等优势，承担全县失能、部分失能老年人集中照料护理。政府通过购买服务方式，将62名失能、部分失能特困人员集中到夕阳红、田庄上两个场所进行集中照护，将农村特困老年人的供养经费、经济困难的失能老年人养老护理补贴等经费，直接转为集中供养护理费用，同时给予机构运营补贴，每个床位每年600元，充分保障了全县失能特困老年人享受与社会养老同等优质的服务。

（二）实行集中供养，开展精准照护，提供基本生活照料服务

生活照料是失能老年人排在首位的服务需求。相较于自理老年人，失能老年人由于身体功能部分或全部丧失，必须依靠他人的帮助。机构集中供养，不仅可以使失能老年人获得较好的照护服务，还可以节约照护成本，是解决失能特困老年人照护难的较好方式。兴国县对失能特困老年人的生活照料服务，最主要的就是保障失能特困老年人基本的生存安全，包括清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧床照料和安全照料等内容。

为失能老年人提供精准的照护服务，专业人员和必备设施是不可少的前提。兴国县两个机构在这方面做足了文章。人员方面，根据民政部门要求，按照失能1:3、部分失能1:6比例配备护理员，同时配备一定数量医护人员和勤杂人员，专门负责对应的失能老年人日常照护工作。设施方面，宾馆式床铺、过道安全扶手、无障碍卫生间、淋浴间、空调、电视、便民超市及外出活动辅助工具等生活设施一应俱全。在确保集中照护的失能老年人衣食无忧外，每人每月还能领到30元零花钱，机构设立了便民超市，满足老年人对购物的需求。

硬件设施之外，规范的服务同样决定照护的质量。在服务流程方面，机构按照料内容，实行专业化、标准化、分等级进行，其中，对失能老年人进行的是特级护理。护理员每天要对失能老年人进行晨晚间护理，帮助整理床单、面部清洁和梳头、口腔护理等。对生活完全不能自理的老年人，每隔一小时检查一次排泄情况，及时帮助擦洗，保持身体清洁。饮食服务方面，一日三餐两荤一素一汤搭配，充分满足老年人营养需求。同时，根据每位特困老年人的健康状况和饮食禁忌，拟定专门的食疗计划。

完善设施、规范服务的原则就是参照社会养老标准，对失能老年人开展供养照护工作，使其吃得好、住得惯，感受到家的温暖。南坑乡失能老年人廖某，过去生活难以自理，连吃饭都有一餐没一餐。实行集中照护后，护理员把三餐捣碎喂其进食，廖某慢慢变得面色红润、精神饱满，过上了与大多数老年人一样的晚年生活。

（三）推进医养结合，提升养护质量，满足康复治疗刚性需求

特困失能老年人身体状况普遍较差，更需要优质的医疗服务。让养老院承担这项工作，显然他们力不从心；让失能老年人从康、养两地频繁折返，也不合适。针对这一需求和现实，兴国县大力推进医疗卫生与养老服务互补，探索医养结合模式，将生活照料和康复护理功能整合在一起，让失能老年人享受专业化、全方位的健康养老服务。

首先是保障医疗。在夕阳红老年公寓（民政项目园）内设一级综合医院——谐和医院，在田庄上养老服务中心内设慧博源医院、健康管理指导中心。医院与养老中心实行“一个负责人、两套人马、统一管理”模式，所有医护人员和专业护理团队从社会招聘，都是临床护理经验丰富、具有老年护理职业资质的人员。兴国县两所机构负责人来自民营二级甲等综合医院——县第二医院，因此有县第二医院作医疗、康复、保健的技术保障。良好的医疗技术，结合优质的生活护理服务，可以充分保障公寓老年人的身体健康与生活质量。

其次是康复治疗。机构内设医院给入住老年人提供了一个从疾病预防到诊断、治疗、护理的全方位医疗服务。对新入住的老年人，一律先进行体检，建立健康评估报告、健康档案，改进饮食等习惯。入住后医院派医护人员查房监测巡诊，每天至少两次，内容包括血压体温测量、失能部位监测、常规用药等。同步构建“互联网+健康管理”体系，建立健康与养老综合信息平台，由医生和护士将查房情况，通过信息平台发送给责任医生、护士部主任、后勤部长，为准确快捷救助创造条件。如有特殊情况随叫随到，如需治疗，迅速就诊。其中，对于一般病情，在养老区处理；微重病情，视情况入院治疗；特重病情，转院治疗。真正做到了小病、慢性病不出养老院，大病转诊治疗。田庄上养老中心还开设了中医馆，康复治疗师定期巡诊，进行康复指导训练。这种医养结合模式，能够及时关注照护老年人的身体状况，及时治疗，确保老年人身体健康。

今年70岁的兴江乡失能老年人吴某，因中风瘫痪长期卧床，背部、臀部、腿部多处溃烂。入住养老中心后，医生根据她的病情制定治疗方案，护理员每天为她清洗伤口、包扎换药，推着她在庭院散步，情况很快有了好转。后来老人又经历了几次病危，在工作人员悉心照料下也都挺过来了。

（四）坚持以人为本，注重人文关怀，保障失能老人生命尊严

相比失能老年人精神层面的需求，一些地方和养老机构更加关注的是物质层面的赡养和身体上的康复疗养。但老年人面对突如其来的疾病等原因导致丧失自理能力，缺乏心理上的准备，容易产生负面情绪，精神层面的需求更加强烈。出于这方面的考量，兴国县把关注失能老年人精神层面需求，摆在和“医”“养”同等重要位置来抓。

注重精神慰藉。照护机构为失能老年人提供文娱活动专门场所，老年人可以进行棋牌、球类、书法等适合自己的文娱活动；生日当天为每位老年人送上鲜花、寿面和祝福，每月定期为当月过生日老年人送上生日蛋糕、举办集体生日仪式；对身患绝症的老年人，机构和医护人员单独制定心理疗养方案，及时为他们排遣肉体和精神上的痛苦，鼓励他们渡过难关；逢端午、中秋、重阳、国庆等重大节日、纪念日，机构还将集中开展活动，涵盖孝老敬老、革命传统等方面。埠头乡失能特困老年人钟某，8岁时患小儿麻痹症、风湿性关节炎，手脚严重萎缩，经常觉得抬不起头来。到了田庄上养老中心后，过上了衣食无忧的生活，不仅学会了用智能手机聊微信、看新闻，还把象棋下到了养老中心“高手”的水平，现在他每天脸上都挂满了笑容。

鼓励社会交往。入住照护机构的失能老年人，大多常年无法离开房间，他们非常希望与人交流。为了满足失能老年人社会交往需求，机构规定护理员每日与他们单独交流的时间不少于半小时，并24小时关注其思想状况。要求失能老年人所在地村干部每季度、敬老院院长每月至少一次前往集中照护点与他们沟通生活状况，倾听诉求，帮助协调解决实际困难。鼓励引导社会工作者和志愿者积极参与进来，对失能老年人进行心理疏导。埠头乡年逾八旬的“独腿老人”杨某，29岁遭遇失能、丧妻、丧女三大不幸，一直过着“与世隔绝”的日子。入住集中照护点后，在工作人员和志愿者的撮合下，积极与另一名孤寡老人交往，最终两人生活在了一起，相互扶持、鼓励。

实施临终关怀。近年来，临终关怀被越来越多的人所接受。为了让集中照护的失能老年人享受最后的“亲情”和社会的温暖，帮助他们克服对死亡的恐惧，让生命带着尊严安详谢幕，兴国县两个集中照护机构要求护理员、工作人员熟悉掌握临终老年人病情和身体情况，提前了解他们之前的生活经历和基本情况，为针对性提供服务提前做好准备。并明确临终关怀的三条原则，即照护为主、适度治疗、全面关心，让老年人获得舒适安宁的临终状态。一位失能老人2018年4月起身体多个器官开始衰竭，护理人员每天陪她一起回忆往事，安慰她放宽心。当她提出想见亲人最后一面时，护理员多方联系寻找，终于帮她了却心愿，老人安详地走完了人生最后一程。

（五）完善制度设计，强化监管评估，建立集中照护长效机制

国务院办公厅出台《关于推进养老服务发展的意见》，从深化“放管服”改革、全面放开养老服务市场的角度出发，取消了养老机构设立许可，养老机构面临着事中事后监管问题。为了确保集中照护体系有序构建、健康运行，兴国县在总结各地经验的基础上，制定了落实职责权限、落实行业标准、落实考核机制“三个落实”，从制度层面完善管理，在监督评估方面从严较真。

在职责权限上，突出政府主动、依法依规作为，坚决落实政策资金，稳定推进“公建民营”的合作方式、合作程序及合作细节，建立实行部门联动监管机制。开展了养老院综合责任保险试点，投保1299床，实现全县养老院综合责任保险全覆盖。对城乡困难群众补助提标，2019年失能特困人员照料护理补助标准提高到每人每月1200元、部分失能特困人员每人每月300元。出台《兴国县养老服务质量建设专项行动实施方案》，按照养老服务质量提升115项指标要求，组织职能部门对养老机构定期开展服务质量专项检查，重点对社会对象入住比例、养老服务内容区别对待、管护人员配备、收费标准、落实安全管理责任等方面进行监管。同时，要求各乡镇敬老院本着“谁家孩子谁抱走”原则，加强对辖区内送往机构照护老年人的跟踪，发现问题及时上报，要求机构立即整改。2017年以来，县乡两级累计要求相关机构整改消防、卫生、饮食等方面存在的问题26个。

在行业标准上，要求相关照护机构严格执行《养老机构服务质量基本规范》《养老机构等级划分与评定》等标准，特别要求在养老服务政策标准实施、建筑设施配备、食品药品安全、护理人员配比及老年人权益保障等方面，严格遵照执行。以田庄上养老中心为例，目前中心有医疗、生活、康复护理、文化娱乐、后勤保障五个区，配备了医护及后勤人员35人，为每3位失能老年人配备了1名护理员进行24小时陪护，建立了失能老年人入院评估、档案管理及中心值班安排、护理工作流程等制度。

在考核机制上，严格奖优罚劣。兴国县田庄上养老中心、夕阳红老年公寓（民政项目园）所有权归政府，机构与政府签订租赁合同经营，约定租赁年限及租金。政府结合实际制定了服务质量考核办法，从考核内容、评分项目、考核奖惩等方面进行了细化，并成立了由民政、市场监管、卫生健康等部门组成的考核领导小组，负责养老机构服务质量提升、规范化管理的考核评比。每季度首月组织考核小组对养老机构进行观摩考核，对照考核内容现场评定打分，提出评定结果。同时，根据季度评定结果，年末评选年度养老服务先进单位。对通过考核评估、评为先进单位的，对租金予以减免；对存在严重失信、失职行为的机构和从业人员，实施最严厉的处罚，极大激发了养老机构的活力和积极性。

三、经验启示

兴国县从推进养老事业持续健康发展大局出发，深入研究提升农村养老服务、完善社会救助体系的题中之义，积极探索农村特困养老路径，推出了以政府主导、机构参与、行业管理的长期照护模式，构建了可操作、可复制的失能老年人集中照护体系，破解了农村特困供养工作中最关键、最紧迫的一环，初步形成了一些经验，主要有以下三个方面。

1．坚持问题导向和系统思维，是破解农村特困供养服务难题的重要方法。党的十八大以来，中央对做好困难群众基本生活保障工作，作出部署并明确具体要求。兴国县坚持问题导向，直面失能老年人这一困难群众中最弱势的群体，通盘考虑、整体谋划，打破体制机制障碍，以系统思维整合政策资金、基础设施等内外部资源，使制约农村特困供养服务的难题迎刃而解。过去，大多数失能特困老年人极容易陷入生存的窘境，有的甚至随时可能猝死家中，冲击着社会的道德和心理底线，而集中照护让失能老年人实现了从“老有所养”到“老有所乐”。实践证明，破解农村特困供养服务难题，必须找准病根、精准施策，补齐失能老年人这一最突出的短板和薄弱环节，以“硬骨头”的突破带动农村特困服务工作水平提升。

2．发挥政府的主导作用和机构的主体作用，是构建失能老年人长期照护体系的重要保证。从国内外经验来看，失能群体长期照护服务耗资大，单靠财政难以承受，政府既无力、也不宜包办，尤其在我国，有着4000多万的失能、部分失能老年人群体。兴国县失能老年人集中照护的做法，由政府提供资源，撬动社会资本参与，提供更有效率、更专业的养老服务。政府对养老机构有“放”有“管”，机构在政府的引导和监管下健康有序运营。实践证明，构建失能老年人长期照护体系，必须处理好政府、机构“两个关系”：推动政府承担主体责任，积极推进照护服务供给体系建设；推动机构发挥主体作用，成为照护服务体系的重要支撑，切实为失能老年人提供综合持续的照护服务。

3．实现失能集中照护服务标准化、精细化，必须下大力气加快专业照护人员队伍建设。护理员和医护人员直接为失能老年人提供护理服务，必须是具有一定资质的专业人员。只有专业人员的能力与岗位职责相匹配，才能确保照护服务的质量。兴国县把失能照护专业队伍建设，作为推动特困供养持续健康发展的“关键一招”。一方面，民政、就业、卫健等相关政府职能部门加强引导，规范从业人员资格条件和准入门槛。另一方面，养老机构通过邀请专家授课、组织外出学习等方式，积极组织从业人员业务培训，并与薪资待遇挂钩，最大程度激发了从业人员积极性。实践证明，提升失能照护服务水平，必须从加强专业队伍建设入手，建立健全从业人员教育培训、薪酬待遇、激励评价等制度，吸引更多优秀的人才从事养老护理工作。

【思考题】

1．构建失能特困老人集中照护体系，地方政府应着重在哪些方面发力？

2．如何引导社会力量参与失能特困老人集中照护体系建设？

3．如何做好顶层设计和政策工具配置，提高非特困失能老年人照护水平，缓解家庭照护压力？