【引言】2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出，没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。强调要重视重点人群健康，保障妇幼健康，为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务。

【摘要】老年人健康养老需求日益旺盛，但是山东省现有护理型养老床位不足15万张，仅占全省养老床位总数的21.4%。同时，公立医疗机构申请设立养老机构存在另设法人、新注册民办非营利性组织门槛高以及开展医养结合服务缺乏收费依据等问题。

山东省委、省政府以创建全国医养结合示范省为抓手，不断完善医养结合政策措施，以省为单位将老年人家庭医生签约服务经费提高到每人每年130元。在全国率先突破了医疗机构申请设立养老机构的政策障碍，具备法人资格的医疗机构申请设立养老机构，不再另行设立新的法人，且公立医疗机构开展医养结合服务，可参照养老机构政府指导价收费。出台了老年人就医绿色通道服务规范，明确了绿色就医通道的内涵，规范了二级及以上医疗机构绿色就医通道的设置要求和服务内容。全省1517家医疗机构通过多种形式开展养老服务，97.94%的医疗机构为老年人开设绿色通道，医养结合机构入住率达到74.3%。

山东省各地全部成立了政府负责同志任组长的医养结合工作领导小组，建立了政府主导、部门联动、社会参与、协同推进的工作机制。把健康养老事业放在优先发展的战略地位，将医养结合工作纳入国民经济和社会发展规划、卫生事业发展规划，列入政府年度工作重点任务，做到同部署、同调度、同推进、同考核。在农村、城市、居家、社区、机构医养结合方面推出了“八种模式”，能够在全国东中西不同地区进行复制推广。

【关键词】医养结合 服务模式 健康产业

一、背景情况

山东地处我国东部沿海，黄河下游，是儒家文化的发源地，“孝行天下、孝以载道”的孝德文化底蕴深厚。近年来，山东老年人口数量持续增加，人口老龄化程度持续加深，且呈现出基数大、增速快，失能、高龄、空巢老年人多等特点，面临着异常严峻的养老压力。截至2018年年底，全省常住人口10047.24万人，其中，60岁以上老年人口达到2239万，占比达到22.3%，占全国老年人口的9%；其中65岁及以上人口超1511万，占比超过15%，高于全国3个百分点，进入中度老龄化程度。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，山东省城乡老年人社区服务需求结构中，医疗健康类服务需求居于首位。解决好老年人的养老问题，是顺应人民日益增长的美好生活需要的题中之义，是重大民生问题、重大社会问题，对于山东乃至全国具有特殊的紧迫性。

医养结合示范省有哪些内容？如何创建医养结合示范省？哪些方面能在全国起到示范引领的作用？这是摆在省卫生健康委面前一道难题。省卫生健康委作为牵头部门，加强与民政、发改、人社、财政、国土等部门的沟通协调，完善推进机制，强化工作措施。一方面，梳理汇总相关政策，编辑了《国家和山东省医养结合参阅文件汇编》《山东省部分市医养结合参阅文件汇编》《医养结合经验荟萃》等材料供学习参考。另一方面，对全省60周岁以上老年人口医疗养老服务需求基本情况，以及各级各类医疗卫生机构和养老服务机构开展医养结合工作情况进行调查摸底，汇总数据形成了调研报告。

调研发现，国家关于医养结合的相关政策并不健全，医养结合服务标准、服务规范、服务模式和运行机制还不完善；医护人员提供居家医养结合服务因为缺乏明确的专项法律法规依据，存在着医疗风险和医患纠纷防范问题；公立医疗机构申办养老机构需要注册民办非营利性企业，且公立医疗机构法人不能作为养老机构法人的问题；山东作为全国长期护理保险制度试点省份，虽然已经试行了长期护理保险制度，但仅有几个市选择1—2个县开展试点，覆盖面不广；失能、部分失能、失智老人对医疗服务的刚性需求越来越大，而养老机构的医疗资源配置不均，出现了医养结合机构一床难求和单纯养老机构床位闲置的两极分化现象，结构性矛盾突出。

2017年，习近平总书记在十九大报告中指出，实施健康中国战略。为人民群众提供全方位全周期健康服务。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。在深入调研分析的基础上，省卫生健康委会同相关部门起草了《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》，先后经省政府常务会议、省委常委会审议通过，并以省政府名义上报国务院。山东省委、省政府将“创建全国医养结合示范省”列入《山东新旧动能转换综合试验区建设总体方案》，并报国务院同意。有了政策依据，山东省委、省政府在全省布局推动医养结合事业发展，各市、县（市、区）积极主动，探索创新，营造了良好的示范创建氛围。省卫生健康委作为主管部门，按照国家医养结合有关文件和示范省建设方案要求，开拓创新思路，制定工作计划，全面推进示范省创建工作。

二、主要做法

创建医养结合示范省的基本思路是：通过政府引导、市场驱动，坚持保障基本、分类实施，以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合，逐步完善医养结合政策体系、标准规范、管理制度和专业化人才培养制度，不断健全涵盖治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及安宁疗护等一体化的健康养老服务体系。到2020年，家庭医生签约服务力争覆盖所有常住老年人群，所有医疗机构为老年人提供就医绿色通道，所有养老机构为入住老年人提供医疗护理服务，二级以上综合医院设置老年病科的比例达50%以上，护理型床位占养老床位总数的30%以上。

（一）创建全国医养结合示范省上升为省级战略进行部署

山东省委、省政府高度重视医养结合工作，将“创建全国医养结合示范省”作为新旧动能转换重大工程“10+3”重大项目之一，把医养健康产业作为着力做优做强做大“十强”产业中的五大新兴产业之一，在《山东省新旧动能转换重大工程实施规划》中做出了具体部署，省委常委会、省政府常务会议多次专题研究医养结合工作，省政府定期调度医养结合工作进展。2018年2月，省政府召开创建全国医养结合示范省启动会议，印发了《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》并先后出台一系列政策文件，为示范省创建提供了有力保障。

加大养老服务业财政补助力度。“十三五”期间，每年安排10亿元专项资金和5000亩土地指标支持养老服务业发展，其中对医养结合型养老设施建设进行重点扶持，新建、改扩建床位按东中西地区每张5400元、6600元、7800元标准给予一次性建设补助；对每入住1名自理、部分失能、失能老人分别给予600元、1200元、2400元运营补助，连补三年。

省卫生健康委制定下发《医养结合示范创建行动计划》，细化5大类15分类55项标准，指导各地积极探索，强力推进，全面完成示范创建各项工作任务。各市、县（市、区）均成立了由政府负责同志担任组长的医养结合工作领导小组，定期召开专题会议部署推进示范创建工作，建立了政府主导、部门联动、社会参与、协同推进的工作机制，明确了相关部门职责分工，凝聚工作合力，形成了齐抓共管的工作格局，协同解决工作中遇到的困难和问题。

为发挥示范带动作用，山东省卫生健康委会同多个部门组织开展了示范县（市、区）、示范单位先行创建。2018年8月至10月，安排专项经费，分两批对17个市及80个医养结合示范先行县（市、区）、58个非先行县（市、区）示范创建情况进行了中期评估。评估内容包括当地政府对医养结合工作的重视程度、制定落实医养结合政策、建立医养结合服务体系、专业人才队伍建设、发展医养健康产业等客观指标，以及工作人员熟悉政策程度、老年人满意度等主观指标，所有评估指标均进行了量化赋分。

根据中期评估结果，省卫生健康委对得分在90分以下的5个示范先行县（市、区）亮了黄牌，并限2个月整改；对17个成绩90分以下的县（市、区），由委领导对所在市卫生计生行政部门、县政府分管负责同志进行约谈，督促其立行整改；对得分在95分以下的57个县（市、区）建立重点工作定期调度制度，及时报送工作进展情况，督促整改提高。通过评估，有力推动了全省医养结合事业快速发展，整体呈现良好态势。

（二）全面开展老年人健康状况摸底调查

医养结合的对象是全省老年人群，其中，部分失能、失能、失智老人是医养结合的重点。示范省创建之初，对全省老年人的健康状况情况缺乏了解，不清楚全省有多少老年人愿意居家养老，有多少部分失能、失能、失智老年人需要入住医养结合机构，也不熟悉全省医养健康产业有多少底数。为摸清全省基本状况，利用现有资源，开展了老年人健康状况摸底调查。

依托全省人口健康信息大数据平台，收集全省60岁以上老年人健康档案1555万份，对全省60岁以上老年人的基本健康状况、健康风险因素、医养结合需求等进行了全面分析评估，测算了2018—2030年山东老年人口数量及健康发展趋势。2018年，山东全省65岁以上老年人健康管理率达到59.33%,60岁及以上自认为身体健康的老年人口占48.7%，基本健康的占33.9%，不健康但生活能自理的占比14.6%，生活不能自理的占2.8%。

委托第三方开展了医养健康产业发展现状基线调查。对医疗服务、健康管理、健康文化、健康旅游、医疗装备机械、健康食品、体育健身等重点领域的服务人员和享受服务的老年人进行抽样调查，组织180人的调查团队，先后赴17个市共发放调查问卷2.4万份，取得大量基础数据，汇总分析后形成了基线调查报告，为编制修订产业规划提供了有力支撑。

组织开展部分失能、失能、失智老人居家医养、入住机构情况的摸底调查，各地已上报符合条件的老人123.73万。其中，部分失能老人79.48万，失能老人34.88万，失智老人9.37万；以居家为主的占93.1%，入住机构的占6.9%。这些数据对创新医养结合服务模式、提供居家医养结合服务、开展社区日间照料、发展医养结合机构，提供了翔实的一手资料。

指导市、县（市、区）依托现有机构成立健康养老需求综合评估中心。目前，全省已有130个县（市、区）依托开展养老服务的医疗机构或医养结合机构，建立了健康养老需求综合评估中心，对辖区内的老年人基本信息、健康状况、健康养老服务需求、日常生活状况等进行了综合评估。

（三）积极推动居家医养结合服务

全面推进2.0版家庭医生签约服务。明确了老年人签约服务费每人每年不低于130元的标准，将65岁及以上老年人家庭医生签约费出台情况和签约率纳入省委组织部社会发展综合考核指标体系。制定了《家庭医生工作室和家庭医生服务点及健康驿站建设和管理指导标准（2018年版）》，出台了《老年人中高级家庭医生签约服务包参考目录》，明确了服务项目5大类49项，不断丰富和提升签约服务内涵，指导基层医疗卫生机构优化服务流程，通过家庭医生团队成员的有效衔接，让居民在一次诊疗过程中完成所有基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

细化家庭医生签约服务配套措施。会同原省物价局、原省卫生计生委和省人力资源社会保障厅制发了《关于家庭医生签约服务费有关事项的通知》，增加了家庭医生签约服务收费项目，便于基层收取签约服务费。转发了国家《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》，进一步激发了基层机构开展家庭医生签约服务工作的活力。

基层人才队伍保障激励措施取得突破性进展。会同省委组织部等7个部门制发了《山东省加强基层卫生人才队伍建设的若干措施》，从机构管理、人员编制、人事薪酬、职称待遇等方面提出了5大项18条措施，着力解决基层医疗卫生机构管理不到位、招人难、留人难、活力低等问题。会同省编办下发关于乡镇卫生院和社区卫生服务中心核编有关问题的答复意见，重新核定乡镇卫生院编制，将社区卫生服务中心编制标准提高到服务人口的1‰，为缺编补齐奠定基础。

截至2018年底，各县（市、区）均开展了2.0版家庭医生签约服务，全省基层医疗卫生机构组建家庭医生服务团队2.79万个，签约居民达3661.51万人。

（四）率先明确医疗机构老年人绿色就医通道服务规范

根据《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》要求，80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道。就绿色就医通道的设立标准、服务内容、服务流程等方面，山东省卫生健康委赴部分委属医疗机构进行实地调研、召开座谈会，制定了《山东省老年就医绿色通道服务规范（试行）》，明确了老年人就医绿色通道的内涵，即二级及以上医疗机构为60周岁及以上老年人就诊提供优先、快速、有序、安全、畅通的诊疗服务流程。医疗机构导医台设立“老年人就诊服务处”，配备医护人员对就诊老年人进行分诊、引导及解释工作，为80周岁及以上需要帮助的老年人提供陪诊等服务，同时与相关科室建立无缝对接工作机制，完善服务流程，实现老年人优先就诊、优先交费、优先检查、优先取药、优先住院等服务。全省已有554家医疗机构设立了老年病科，97.94%的医疗机构为老年人开设绿色通道。

（五）着力解决医疗机构开展医养结合服务的瓶颈制约

针对公立医疗机构申请设立养老机构存在另设法人、新注册民非组织门槛以及开展医养结合服务缺乏收费依据等问题，省卫生健康委会同省民政厅一起开展实地调研，先后走访多个已开展养老服务的公立医疗机构，与机构法人深入交流，详细了解公立医疗机构在申请设立养老机构过程中遇到的困难和问题，并与市、县两级民政部门进行座谈，沟通现有政策存在的问题，最终达成一致意见。

2018年4月，会同省民政厅、省编办联合印发了《关于进一步做好医疗机构设立养老机构许可工作的通知》，明确规定具备法人资格的医疗机构申请设立养老机构，不需另行设立新的法人；利用现有医疗资源申请设立养老机构的，可依据医疗机构已具备的住建、消防、环评、卫生防疫等相应资质，简化手续，缩短审批时间；公立医疗机构取得养老机构许可资质后，可在事业单位主要职责及法人证书“宗旨和业务范围”中增加养老服务、培训等职能。这一政策突破了医疗机构申办养老机构的政策障碍。同时，借省政府出台《关于进一步扩内需补短板促发展的若干意见》之际，明确了医疗机构开展医养结合服务的收费依据，支持公立医疗机构、国有企事业单位所属医疗机构，开设老年病房、设立养老机构或转型为护理院、康复医院、安宁疗护中心等，开展医养结合服务，参照养老机构有关规定收费。

经过一年多的示范省创建，省卫生健康委在农村、城市、居家、社区、机构医养结合方面推出八种各具特色的医养结合服务模式：以青岛市、济宁曲阜市为代表的“居家医养、医护巡诊”模式，以青岛西海岸新区、烟台福山区为代表的“社区医养、智慧服务”模式，以淄博博山区、日照五莲县为代表的“机构医养，两院一体”模式，以省立三院为代表的“综合医养、多层联动”模式，以菏泽医学专科学校附属医院为代表的“医养康护、产教研学”模式，以淄博市张店区为代表的“医养互转、康护一体”模式，以青岛、潍坊、济宁等市为代表的“分类护理、护险保障”模式，以济南市历下区“启明星生命关爱中心”、聊城市人民医院“宁养院”为代表的“安宁疗护、医社联动”模式。

截至2018年年底，全省有51.81万老年人入住各类医养机构，机构入住率达到74.3%;807.4万老年人接受健康管理，791.18万老年人签约家庭医生；全省建设智慧医养社区314个，57.73万老年人享受到智慧化社区居家医养服务。1517家医疗机构通过多种形式开展养老服务，其中内设养老机构的有336家，开放护理型养老床位6.8万张。138家乡镇卫生院与养老院建立了“两院一体”模式。与此同时，创建全国医养结合示范省有力推动了职工长期护理保险制度建立，16市全部建立了长护险，确定长期护理保险定点机构1303家，为2.95万名失能人员累计支付护理费用4.7亿元。

（六）发展医养健康产业，为医养结合事业注入新动能

医养健康产业作为山东新旧动能转换重大工程“十强”产业的五大新兴产业之一，省政府出台了《山东省医养健康产业发展规划（2018—2022年）》，确定到2022年，全省医养健康产业增加值达到1.15万亿元，占地区生产总值的11.5%，成为国民经济重要支柱产业。

构建“三核三带多点”发展格局。山东依托区位、交通和资源优势，强化核心引领、带状集聚、多点支撑，打造济南、青岛、烟台“三核”；蓝色海洋健康产业带、运河养生健康产业带、鲁中南山区健康产业带“三带”；潍坊、济宁、泰安、威海、临沂、菏泽6市“多点”的产业发展格局，辐射带动全省医养健康产业充分发展。

明确“十大”重点领域。《产业发展规划》确定了医疗服务、健康教育与管理、健康养老、生物医药、医疗器械与装备、中医中药、体育健身、健康旅游、健康食品、健康大数据十大重点发展领域，每项领域都明确了重点建设内容。

搭建“五大”支撑平台。围绕医养健康产业发展所需的科技、金融、数据、交易等共性关键服务，搭建科技创新、行业投融资、信息服务、展示交易、开放合作五大公共服务平台，强化医养健康产业新旧动能转换的要素支撑。目前，山东省政府建立了由省级领导牵头、专班推进、规划引领、智库支持、联盟（协会）助力、基金保障的“6个1”的推进体系。已组建了医养健康产业智库和产业协会，设立了2支医养健康产业母基金，总规模150亿元，对医养健康产业高质量发展将发挥强有力的推动作用。

三、经验启示

习近平总书记在党的十九大报告中指出，坚持在发展中保障和改善民生，“必须多谋民生之利、多解民生之忧，在发展中补齐民生短板、促进社会公平正义”, “保证全体人民在共建共享发展中有更多获得感”。从山东近两年创建全国医养结合示范省的做法来看，有几点经验和体会可供借鉴。

1．坚持党委、政府的领导是创建医养结合示范省的强力保障。山东省委、省政府高度重视医养结合工作，将示范创建纳入省级战略整体推进。省委常委会、省政府常务会议多次专题研究医养结合工作，省委、省政府先后两次举行全省重点工作推进会，主要领导亲自带队赴新旧动能转换项目落地现场观摩。各市、县（市、区）全部成立了政府负责同志任组长的医养结合工作领导小组，建立了政府主导、部门联动、社会参与、协同推进的工作机制。各地把健康养老事业放在优先发展的战略地位，将医养结合工作纳入国民经济和社会发展规划、卫生事业发展规划，列入政府年度工作重点任务，做到同部署、同调度、同推进、同考核，确保了示范省创建工作深入、有序开展。

2．坚持保障基本、分类实施是创建医养结合示范省的基本原则。建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的服务体系。对多数以居家、社区养老为主的老年人，根据老人健康状况和服务需求，通过老年人家庭医生签约服务团队和社区卫生服务机构，分层分类设计不同形式和内容的签约服务包，为辖区内居家老人提供居家养老服务。对有医疗需求的失能、部分失能老年人，通过医疗机构内设养老机构或与养老机构进行签约合作，为入住老人提供专业化、全方位的医疗护理康复服务。保障基本、分类实施的做法，确保了不同层次、不同需求的老年人都能有示范省创建的获得感。

3．坚持深化改革、创新机制是创建医养结合示范省的源泉动力。作为新兴事业，医养结合在发展过程中标准不统一、管理不科学等问题尚未得到完全解决，一些相互重复、互为前置的规章制度的存在削弱了各类社会组织参与医养结合的积极性。必须坚持问题导向，勇于改革创新，突破体制机制方面的束缚。要开展实地调研，加强多部门沟通交流，突破医疗机构设立养老机构的政策壁垒，破除医院涉足养老产业的体制机制障碍，释放医疗机构参与养老产业的潜能，提高医养结合服务水平和效率。

【思考题】

1．在推进医养结合服务体系建设中，政府和市场应该分别发挥什么样的作用？

2．目前，我国老年人养老呈现出“9073”（或“9064”）的模式，也就是有90%的老人选择居家养老，7%的老人选择社区养老，3%的老年人选择在机构中养老。你认为在不久的将来，“9073”（或“9064”）的养老模式会发生什么样的变化？

3．在推进医养结合工作过程中，有人认为，公立医疗机构不宜开展养老服务，这样做会浪费有限的医疗资源。你对此怎么看？你认为公立医疗机构在医养结合中应起到什么样的作用？