【引言】2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处。要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。

【摘要】随着城镇化进程深入推进，人口流动性加剧，特别是海南国际旅游岛建设国家战略的推进，来琼定居、度假、投资的人数剧增，群众跨省异地就医的需求旺盛，解决跨省异地就医“垫资”“跑腿”的堵点痛点问题成为参保群众的迫切要求和强烈呼声。

实现跨省异地就医直接结算是解决群众跨省异地就医“垫资”“跑腿”的堵点痛点问题的有效途径。但是，要实现直接结算面临着各地医保目录不同、定点医疗机构“垫资”、系统支撑能力不足、部门协调难、服务不够便捷五大问题。

为破解这些难题，海南省始终坚持问题导向这一动力源泉，坚持改革创新这一科学方法，坚持协调共享这一重要保障，积极探索即时结算、延时结算、点对点结算三种模式，建立周转金制度，加快信息系统建设，协调各方形成合力，在全国率先启动跨省异地就医直接结算，实现了跨省异地就医直接结算全国联网的地域、参保群众、备案范围、三级医院和异地就医监管“五个全覆盖”。

推进跨省异地就医直接结算是从人民群众最关心最直接最现实的利益问题入手，践行为人民服务的执政理念。唯有坚持改革创新，才能在没有现成经验可循、没有制度政策可以参照的情况下，找到了破解之策。唯有坚持协调共享，才能更好地发挥各方优势，实现多方共赢。

【关键词】异地就医 直接结算 海南省

一、背景情况

海南省作为全国最大的经济特区，唯一的热带海洋岛屿，拥有得天独厚的地理位置和环境优势，是一个外来人口较多的省份。海南国际旅游岛建设上升为国家战略后，来琼定居、度假、投资的人数更是剧增。以三亚为例，全市户籍人口60万人左右，而每年“候鸟”人群达到了30万—40万人（不含短期旅游人数）。人员大量流动，有的还长期异地居住，群众最忧虑的现实问题之一，就是万一有个病痛住院治疗费用怎么报销？便不便利？

在异地就医未实现直接结算之时，参保群众在异地就医时需要自己先全额支付医疗费用，然后持医疗单据回参保地申请报销，等待经办机构审核单据完毕后才能拿到应由医保基金支付的费用。在这个过程中，参保群众面临着“垫资”“跑腿”和等待周期长三大突出矛盾。群众在异地就医自己先全额支付医疗费用，少则几千元，多则几十万元，这对于一个普通百姓来讲无疑是沉重的经济负担，尤其是对一些身患重大疾病者、因病致贫人员、低收入群体更是不堪重负。群众持医疗单据回参保地申请报销，需要提供发票、疾病证明、费用清单、出院记录、病理报告单、病历首页等相关材料和票据，最多的数量达二十余张，有的参保群众一次未拿全或拿错材料，还得返回就医地补充。一来一回两地往返跑，交通费用、时间成本也是很大的负担，给参保群众带来不便。经办机构根据审核人员的力量配备，审核参保群众报销单据的时间长短不一，最少用时三十个工作日，长则数月，群众“垫资”压力特别大。这些突出矛盾已经成为群众反映十分强烈的难点痛点问题。

让群众在异地就医能像在本地就医一样，出院时个人仅负担自己承担部分，费用的大头由医保基金与医院直接结算，是广大群众的重大期盼，也是政府职能部门迫切需要研究解决的重大课题。异地就医直接结算既是“刚需”，也是难啃的“硬骨头”。它难在哪？为什么这么难？一方面是全国各地医保基金统筹层次不一致，政策和经办标准不统一，信息系统不完善，各管各的；另一方面是涉及人社、财政、信息、经办机构等多个部门以及定点医疗机构和参保群众等多个利益群体，信息共享难，部门协调难，全国没有现成的经验可循。

海南省先行先试，在这方面进行了有益的探索，在全国率先启动跨省异地就医直接结算工作，与兄弟省市一道走出了一条异地就医便捷服务的新路子，为基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算提供了鲜活的地方经验。2009年11月8日，海南省社保局与广西、贵州、山西、黑龙江4省区和广州市本级医疗保险经办机构签署了异地就医结算合作协议，拉开了省与省（或省会城市）之间点对点合作、实现跨省异地就医直接结算的序幕，开启了破冰之旅。截至2016年9月，海南省异地就医结算合作范围扩大至全国30个省（区、市）和新疆生产建设兵团的242个统筹区，实现省级统筹区全国覆盖（除港澳台地区），累计受益群众达5万多人次。

2016年12月，国家异地就医结算平台上线后，海南省逐步结束省与省合作模式，迅速转入全国联网模式，落实相关要求，开展信息系统改造、测试和接入工作，成为首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算的省份之一。2017年1月17日，全国首例通过国家异地就医结算平台“一单式”即时结算在海南省实现。此后，海南省不断扩大异地定点医疗机构范围，扩大受益人群，简化程序，持续推动跨省异地就医直接结算工作走在全国前列。

二、主要做法

异地就医直接结算工作没有现成经验可循，没有制度政策可以参照，唯有改革与创新才是出路。海南省在推进异地就医结算工作过程中，坚持改革创新的理念思路，重点抓了五个方面的工作，破解了五大难题。

（一）探索三种结算模式，破解医保目录不同的难题

由于全国各地基金统筹层次不一致，医保政策不统一，各地医疗保险《诊疗项目》《药品目录》《医疗服务设施项目》（以下简称“三大目录”）存在差异。一般情况下，参保群众在本地就医适用参保地的三大目录，享受参保地的报销政策。参保群众到异地就医怎么适用三大目录是个难题，全国没有先例。有的同志认为在异地就医适用就医地三大目录突破了现行政策的规定。有的同志认为异地就医应当适用参保地目录，但是就医地的定点医疗机构医务人员对本地的三大目录比较熟悉，不可能同时熟悉全国各地的所有目录。因此，目录适用问题成为掣肘异地就医直接结算的第一大难题。

怎么办？海南省勇于创新，坚持用开放包容的思维来解决三大目录适用问题。对双方达成共识的地区，适用就医地目录和参保地报销政策；对坚持选择参保地目录的地区，允许适用参保地目录和参保地报销政策。在这个思想指导下，海南省积极探索出了三种结算模式供合作方酌情选用。一是即时结算模式。采用就医地目录，按参保地医保待遇标准，结算系统自动审核结算，参保群众在就医地定点医疗机构办理出院手续时即时结算。这种模式适用于合作双方均建设了异地就医结算系统，通过系统之间的无缝对接，实现“数据网上走”，具有即时、便捷、高效的特点。二是延时结算模式。就医地经办机构负责传送参保群众异地就医信息，一般由参保地经办机构按照参保地三大目录和报销政策进行审核结算，将结算结果回传至就医地经办机构和定点医疗机构，再通知参保群众结账。这种模式下，参保群众在结算前需要等待5—7天，但也能实现直接结算。三是点对点结算模式。为了方便海南省热带科学院等单位3000多名在广东省湛江市长期居住人员的就医报销，海南省创新第三种方式，由经办机构与湛江市3家定点医疗机构直接签订服务协议，通过系统直联的方式，采用参保地目录和报销政策实现直接结算。

这三种模式的创立有效地解决了医保目录对异地就医结算的限制，也丰富了海南省与其他省份合作的方式，使异地就医结算的便利更多惠及参保群众。随着各地对异地就医结算工作的重视，越来越多的省份选择即时结算模式，升级与海南省的合作关系。海南省与重庆市、新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团、云南省、广州市、贵州省、广西壮族自治区等地通过联网即时结算，为全国各地异地就医结算工作提供了示范。“地区间联网结算模式”被人力资源社会保障部社会保险事业管理中心推荐为优选模式，2015年海南省异地就医结算工作被评为“创新奖”。沿用这种即时结算模式思路，2016年国家异地就医结算平台上线试运行，由国家主管部门统一部署推动的基本医疗保险跨省异地就医结算进入一个新的发展时期。

（二）建立周转金制度，破解定点医疗机构“垫资”的难题

参保群众在异地就医能不能直接结算，就医地定点医疗机构是个关键因素。定点医疗机构最担心的问题是收不到钱或回款太慢，挤占现金流。按照医保基金结算正常的流程，参保群众的医保基金支付费用是由医疗机构和参保群众的参保所在地经办机构直接结算。如果参保群众跨省在异地就医，让医疗机构和跨省经办机构直接对账结算，医疗机构普遍存在收不到钱或回款太慢的顾虑。怎么消除这种顾虑，让医疗机构主动参与到异地就医直接结算这项便民利民的工作中来是个崭新的课题。

海南省在启动跨省异地就医结算工作之初，对这个课题就有了深入的思考，省政府召开专题会议研究，决定建立异地就医结算周转金制度，从医保基金中提取一定数量的资金设立资金池，不等外省经办机构清算资金拨款，医疗机构根据上个月的异地就医医疗费用报表，就可以从资金池中及时获取医保基金应支付的费用，这样就解除了医疗机构收不到钱或资金回款慢的顾虑。第一笔周转金规模是200万元。随着异地就医结算工作的深入开展，资金池需要不断扩大，入池周转金金额由协议双方研究确定。比如，随着海南省赴广州就医的重大疾病参保群众人数增多，医保费用支付额度加大，从2013年起，海南省与广州的异地结算周转金由原来的每季度75万元调整到每季度260万元，确保了医疗机构医疗费用正常支付。

海南省在异地就医结算工作过程中创设的这种制度，为国家异地就医主管部门推动全国联网结算提供了有益借鉴。全国统一异地就医结算制度后，建立预付金制度，由参保地省级经办机构按年预付给就医地省级经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金。2017年，海南省共拨付预付金1494万元，已收预付金1156万元；2018年，共拨付预付金5783万元，已收预付金2986万元。

（三）建设信息系统，破解参保信息和就医信息传递的难题

异地就医结算工作的关键，就是让数据网上跑，让群众不用跑。建设信息系统是实现异地就医结算工作最重要的技术保证和根本出路。开展异地就医结算工作之前，海南省与外省经办机构之间的业务系统没有联网，医疗机构无法通过经办机构获取外地参保群众的信息，参保群众出院时也无法在医疗机构直接记账报销。此外，经办机构需要手工审核医疗单据，审核耗时长，也难以鉴别单据的真伪，这对经办机构的管理服务水平提出了严峻挑战。

为了推动系统建设“从无到有”，早日启动异地就医结算工作，海南省社保局攻坚克难，持续发力，打通异地就医结算高速通道。异地就医结算工作启动初期，海南省政府拨付专项经费240万元，用于省级跨省就医结算系统平台开发建设，以实现信息共享为基准点，兼顾各统筹地区的不同特点，优化系统设计，建立并逐步完善平台功能。对应三种结算模式，海南跨省异地就医结算系统平台既可以实现与外省经办机构信息系统直连互通，实现即时结算，也可以由外省经办机构通过互联网登录海南跨省异地就医结算系统直接进行业务操作，解决外省经办机构系统改造投入不足或进度缓慢的问题，体现了高度的开放性。

2016年12月，国家异地就医结算平台上线试运行后，海南省及时根据国家要求对省级异地就医结算系统平台进行优化升级，并积极争取国家主管部门支持，成为首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算的省份之一，异地就医结算工作进入新的发展阶段。2017年1月12日，海南省在全国第一个登录国家异地就医结算系统，实现与国家系统联网；同年1月17日，吉林省参保群众李女士在解放军总院海南分院通过国家异地就医结算系统平台完成全国首例“一单式”即时结算。

在业务系统趋于成熟的基础上，针对异地就医结算过程中参保地管不到、就医地难以管的真空地带，海南省坚持结算平台建设与监管系统建设并重，2017年异地就医开始实行大数据智能监管、跨省联审互查，实现了异地就医监管全覆盖。目前，海南省已将异地定点医疗机构和异地就医人员全部纳入基本医疗保险统一管理，实现对异地定点医疗机构和异地就医人员就医信息的日常抽查，通过医保智能审核系统对外省参保群众就医明细进行审核，并将其纳入基本医疗保险工作的考核范围，努力做到就医地管理全方位、无死角。通过线上线下的监管，减少违规医疗服务行为和违规费用支出，控制不合理的医疗费用增长，减轻异地就医患者的经济负担，通过联网结算，大大减少了审单工作量，保证了就医信息的真实性，有效避免虚假住院、虚假票据等问题，切实维护了基金安全。

（四）协调四方，破解多方联动的难题

异地就医结算工作是一项综合性系统工程，涉及面广、项目杂，协调难度大。实际上是把“跑腿”“垫资”问题从参保群众转移到经办机构和医疗机构，把方便给了群众，把“麻烦”留给了经办机构和医疗机构。有的优质医疗资源比较集中的省市，担心开展异地就医结算工作后，外省人挤占本地资源，不赞成异地就医结算的做法；有些医保基金不太充足的地区，担心参保群众异地就医更加方便后，医保基金支付压力太大，持观望态度。已经开展异地就医结算工作的地区，有些省份由于没有设置异地就医结算工作的专门机构，没有配备专门人员，业务工作的协调对接和难点问题的及时解决常常“挂空挡”。此外，由于医疗机构需要替参保群众垫付资金并接受经办机构的基金监管，还要制作报表、对账结算、改造医院端系统以及向患者作政策解释，推动起来需要耗费大量的人力、物力和财力，很多都不愿意开展异地就医结算工作，尤其是基层市县异地就医量较少的医疗机构更不愿意参与进来。

面对这些困难，海南省坚持认为，医疗资源的问题、基金管理的问题、经办起来比较烦琐的问题等，和群众异地就医结算的堵点痛点问题比起来，后者更应该得到关注和解决，必须牢牢把握群众利益至上的核心价值，坚定不移地推动异地就医结算工作。为此，海南省社保局在协调四方上下足功夫，在人员编制有限的情况下，抽调5名业务骨干，临时成立了异地就医结算办公室，努力当好“推销员”和“协调员”。

一是当好推销员，最大限度地与合作各方形成理念共识。启动之初，海南省借助“泛珠三角区域异地就医合作”平台，与广东省广州市医保经办机构进行了深入的沟通交流，达成初步共识，在全国率先启动跨省异地就医结算工作。之后，根据省与省之间点对点合作的特点，由业务部门负责同志通过电话、发函等方式与兄弟省市同仁沟通，介绍海南省的做法和成效，努力把“产品”推销出去，动员兄弟省市参与合作。然后，由海南省社保局领导带队一个省一个省地拜访沟通，从领导层面来推动合作，谈成一家，就签订一家合作协议，逐步扩大异地就医结算省际合作范围，同时也让异地就医结算工作理念在全国医保经办机构生根发芽，形成良好的合作氛围。对医疗机构，海南省通过召开座谈会等方式，加大政策宣传力度，加强思想动员，强调异地就医结算工作的重要性和惠民性，充分调动了医疗机构的积极性和主动性。

二是当好协调员，形成推动异地就医结算工作的合力。省内，协调编制、财政等部门给予大力支持。海南省编制部门同意海南省社保局医保处加挂异地就医结算处牌子，增加负责异地就医经办管理服务职能，增配处级领导职数1名，其他人员编制通过内部调剂解决。在经费保障方面，海南省先后拨付1245万元用于信息系统建设，拨付196万元作为专项工作经费和宣传经费，为推动异地就医结算工作提供了坚实的财政保障。2016年9月，海南省协调人力资源社会保障部社保中心组织部分省份到海南省开展异地就医结算工作集中调研座谈会，集中签订了一批合作协议，随后部省联动又协调剩余省份签订了合作协议。至2016年9月底，实现省级统筹区全国覆盖（除港澳台地区），覆盖范围为全国之最。为了让更多的医疗机构参与到异地就医结算工作中来，海南省社保局还加大了与医疗机构的协调沟通。有关同志跑遍了全岛所有市县，协调地方党委政府出面，督促医疗机构加大医院端系统改造等投入，积极参与到这项工作中来。一些实力较弱的市县医疗机构，则由市县政府安排财政资金予以补助。2017年，海南省实现了所有市县至少有一家异地定点医疗机构，所有三级医疗机构均接入国家平台。截至目前，全省已有65家异地定点医疗机构接入国家系统。

（五）优化服务，破解备案难题

按照政策规定，参保群众跨省异地就医前应到参保地经办机构进行登记，参保地经办机构为参保群众办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实行动态管理。参保群众不备案登记，医疗机构就无法通过异地就医结算平台读取其参保信息并进行结算。在工作推进过程中，参保群众备案遇到三个突出问题：一是很多参保群众不知晓政策。因为异地就医结算是一个新生事物，是一项全新的便民举措，异地就医结算覆盖范围也是从小到大逐步扩展的，参保群众要了解、熟悉政策还需要一个过程。有的参保群众平常不太注意这些信息，到住院的时候才仓促了解。二是备案手续不便利。过去，参保群众需要到就医地选定3家医疗机构，填写异地就医备案表并自己逐家医院跑去盖章，再到就医地经办机构盖章确认，然后寄回参保地进行备案登记。转诊转院人员还需要持具有转诊资质的医疗机构开具的转诊申请表到参保地经办机构审批盖章，再到参保地经办机构完成办理备案手续，整个办理业务过程需要参保群众辗转多地，手续繁杂，耗时较长。三是参保人群覆盖面小。过去，异地就医联网结算开展的地区少，各省都是从长期异地安置和异地居住的城镇职工开始试点，其他人群暂未纳入，无法进行异地就医联网结算备案。

为让更多人群享受到异地就医结算的便利，共享创新发展成果，海南省经办机构积极创造条件，不断加大政策宣传力度，畅通备案渠道，简化备案流程，完善相关政策。一是集中开展主题宣传。2012年以来，连续7年组织开展“社保走基层”，异地就医政策宣传“进医院、进农村、进单位、进社区”专场活动。通过发放宣传折页、宣传品，借助公交车广告、报纸、网络、视频等媒介，抓住冬季“候鸟”来琼、春节前后外出打工的农民工返乡等时机，广泛开展宣传，推动异地就医政策宣传“横向拓展、纵向深入”。二是简化备案环节。取消就医地经办机构和定点医疗机构审批盖章程序，取消转诊转院需经办机构的审批盖章，异地急诊参保群众凭急诊病历等材料通过电话或传真即可完成备案，实现网上经办大厅备案，让信息多跑路、群众少跑腿。三是逐步扩大参保覆盖范围。不断出台完善相关政策，海南省异地就医直接结算覆盖人群从城镇职工参保群众扩至城乡居民参保群众；将离休人员和灵活就业人员纳入跨省异地就医结算人群范围，参保覆盖范围不断扩大。

2012年，全省异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊四类备案人群3173人，到2019年共50235人的备案信息已上传至国家系统，备案人数增长了14.8倍。

三、经验启示

海南省认真贯彻落实习近平总书记的重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展思想，准确把握新时代社会主要矛盾，以问题为导向，为满足人民对美好幸福生活的向往，运用创新思维和方法，攻坚克难，激发本省动力，联合各省市的力量，从思想上进行突破，从制度上进行创新，从服务上进行优化，既适应了时代发展变化的新形势、把准了时代脉搏，又满足了人民群众对异地就医便捷服务的需求，给人以启迪。

1．坚持问题导向，是做好民生工作的科学方法。随着城镇化进程深入推进，人口流动性加剧，群众跨省异地就医的需求旺盛，但是同时又面临着“垫资”“跑腿”的堵点痛点问题，群众反映强烈。海南省着眼于解决参保群众异地就医垫付医疗费用大、报销周期长和参保地、就医地长距离来回跑等问题，敢闯敢试，先行先试，在没有现成经验可循、没有制度政策可以参照的情况下，切实扛起使命担当，使异地就医直接结算这项工作破了题，找到了解决路径，得到了广大参保群众的赞赏。实践证明，做好民生工作，必须把群众安危冷暖放在心上，雪中送炭，纾难解困，扎扎实实解决好群众最关心最直接最现实的利益问题、最困难最忧虑最急迫的实际问题，才能造福人民、赢得民心。

2．坚持改革创新，是做好民生工作的不竭动力。海南在跨省异地就医直接结算的探索中，进行了三个最重要的创新，即建立异地就医采取就医地目录、参保地报销比例的规则，建立周转金制度，通过省级平台建设实现地区间信息互联互通。这三个创新破解了各地医保目录不一致的难题，破解了定点医疗机构不愿参与的难题，破解了参保信息和就医信息不能流动的难题，也为之后基本医疗保险全国联网积累了丰富的经验，为国家层面整体推动跨省异地就医结算工作贡献了地方智慧。这一实践充分证明，民生领域改革进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期，唯有创新才能激发活力、破解难题，不创新就没有出路。

3．坚持协调共享，是做好民生工作的重要保障。保障和改善民生，既要做好顶层设计，明确目标和路径，又要各地各部门统筹协调、群策群力。异地就医结算工作，是一项系统工程，涉及人员流、信息流、资金流，既需要协调各方的关系，又要照顾到各方的利益，必须坚持协调共享的理念，形成合力，更好地发挥各方优势，实现多方共赢。海南省在推进工作中，对内做好编制、财政、社保等部门之间的协调，对外做好与国家部委、省外经办机构、定点医疗机构的协调，在全省乃至全国范围内逐步形成了上下联动、左右协同、统筹推进、转化成果的良好局面，推动了工作开展。

【思考题】

1．本案例中有哪些工作模式、工作方法、工作制度等，可以推广到你的工作中？

2．在跨省异地就医结算工作中，如何处理好保障群众便捷性与维护分级诊疗秩序的关系？